【１１２回医師国家試験】先天性心疾患【循環器】

今回は先天性心疾患についてまとめました。

 

 

・チアノーゼ性では低O2への代償→多血症→脳血栓、奇異性塞栓による脳膿瘍、心内膜炎に注意

・肺高血圧は左右シャント、チアノーゼは右左シャント

・経カテーテル修復：肺動脈弁狭窄、大動脈縮窄

 

ASD

 

・成人の先天性心疾患で最多

・Ⅱ音の固定性分裂、相対的TS・PS・MS

・ECG：右軸偏移、右室肥大、不完全右脚ブロック、AF（中年以降）

・心カテ：右房SaO2のstep-up（O2濃度の7％以上の増加）

・心エコー：心室中隔奇異性運動

・胸部Xp：右第2弓・左第２弓拡大・側面像で心陰影の前胸壁面が胸骨に広く接している

 

治療）軽症では無治療

　　　opeは欠損部の直接縫合、パッチ閉鎖

 

VSD

 

・先天性心疾患で最も頻度が高い

・胸骨左縁第3~4肋間に全収縮期逆流性雑音、Ⅱp亢進、拡張中期ランブル、thrill

・ECG：正常～軽度左室肥大～両室肥大

・胸部Xp：正常～軽度心拡大～著名な左室左房右室拡大、肺動脈突出、肺血管陰影増強

 

治療）経過観察

　　　ope（2歳以下で行えば肺高血圧は正常化する、2歳以下はEisenmenger化はまれ）

　　　　ope適応：Qp/Qs>1.5~2.0、進行性の肺高血圧

 

Eigenmenger

　

・Ⅱp著しい亢進

・Xp：主肺動脈突出、抹消肺血管陰影少なく、枯れ枝上

・心電図：右室肥大

 

　治療）ope適応なし

 

TR

 

・全収縮期雑音

・吸気時に雑音↑=Rivero Carvallo

・右房圧↑→肝拍動

・肝を圧迫→頚静脈怒脹↑=hepato-jugular reflux

 

三尖弁閉鎖症

　　Blalock taussigはFallot四徴症、肺動脈閉鎖症に適応

 

・左室肥大

 

治療）Glenn手術、Fontan手術

 

Fallot四徴症

 

 

治療）Blalock-Taussig手術（肺動脈閉鎖にも行う）

　　　VSDの閉鎖＋右室流出路形成

 

【１１２回医師国家試験】不整脈【循環器】

こんばんは。不整脈についてです。

総論

・抗不整脈薬　適応）Ⅰa（キニジン、プロカインアミド、ジソピラミド）→　上室性、心室性不整脈

　　　　　　　　　　Ⅰb（リドカイン）　　　　　　　　→　心室性不整脈

　　　　　　　　　　β遮断薬、Ca拮抗薬　　　　　　　　→　洞性頻脈（房室伝導抑制）

　　　　　　　　　　アトロピン、イソプロテレノール　　→　伝導障害

　　　　　　　　　　ジキタリス　　　　　　　　　　　　→　CHFに合併したAF　禁忌：徐脈性不整脈、側副伝導路の伝導亢進に伴う心室頻拍

 

・ペースメーカー植え込み　適応）洞不全症候群、完全房室ブロック（AMI以外）、Mobitz2型房室ブロック

・電気的除細動は頻拍性不整脈に適応 ex)Brugada、QT延長　など

・植え込み型除細動器　適応）致死的心室性不整脈：VF、器質的心疾患に伴うVT、Brugada、先天性QT延長

・カテーテルアブレーション治療の対象となるのは頻脈性不整脈のうちの房室回帰性頻拍(WPW 症候群)、房室結節リエントリー性頻拍、心房細動、心房粗動、心房頻拍、頻発性心室期外収縮、心室頻拍。

　　　　　　　　　

 

 

・頻脈性不整脈

　　tachycardia→narrow or wide QRS→regular, irregular

 

 

発作性上室頻拍（PSVT）

 

・突然起こり突然停止する動悸

・大部分はre-entryによって生じる。原因：ジギタリス中毒、低K、虚血性心疾患、肺性心

・洞性頻脈との違い：P波が認識できないか、正常とは異なる形

 

　　

治療）血行動態安定→迷走神経刺激（Valsalva手技）　効果なければベラパミルなどのCa拮抗薬、ATP

　　　　　　　不安定→カルディオバージョン

 

心房粗動

 

　　Ⅱ、Ⅲ、aVfが分かりやすい

 

WPW synd

 

・δ波、PQ短縮、QRS延長

・発作時にはAF、房室回帰頻拍（AVRT、PSVTの一種）

 

治療）AVRT合併→迷走神経刺激、ATP、Ca拮抗薬

　　　AF合併→Naチャネル遮断薬（Ⅰ群）静注

　　　根治：カテーテルアブレーション

 

AF

 

・narrow QRS, irregular tachycardia

・合併しやすい疾患：MS,MR,ASD,甲状腺機能亢進、虚血性心疾患、HF、収縮性心膜炎、拡張型心筋症

 

 

治療）ワーファリン

　血行動態安定→rate control: β遮断薬、Ca拮抗薬（ベラパミルなど） 、ジキタリス

　　　　　　　　rythm control：Naチャネル遮断薬

　血行動態安定→カルディオバージョン

　根治療法→カテーテルアブレーション

 

心室期外収縮（PVC)

 

・先行するP波を欠く、wide QRS

 

治療）必ずしも必要でないが、VTやVFになりうるなら介入する　：　数が多く、自覚症状が低下している、血行動態に悪影響を及ぼしHFの原因になっている

　　　AMI急性期に伴う→Naチャネル遮断薬、アミオダロン

　　　基礎心疾患を伴う→β遮断薬、アミオダロン

 

QT延長症候群

 

・失神を繰り返す

・補正QT間隔が0.48sを超える

・マクロライドやニューキノロンで注意

 

 

治療）先天性ではβ遮断薬、一時ペーシング

　　　後天性では原因の除去（薬剤、電解質など）

 

心室頻拍（VT）

 

・wide ARS, regular tachycardia

・原因）低K、AMI、QT延長、ジキタリス中毒

 

治療）血行動態安定→Naチャネル遮断薬など

　　　　　右脚ブロック・左軸偏位にはベラパミル

　　　　　左脚ブロック・右軸偏位にはATP

　　　　　心機能低下例にはアミオダロン、ニフェカラント

※ジキタリスなどの強心薬は禁忌

 

　　血行動態不安定　カルディオバージョン

　　根治　　　カテーテルアブレーション

　　　

Burugada

 

治療）除細動器植込み

 

VF

 

・胸にボールが当たったなど心臓振盪による突然死はVF

 

 

洞不全症候群

 

・原因：虚血性心疾患、心筋症など

・失神発作

 

 

治療）症状なし→経過観察

　　　　　あり→可逆性の原因（薬剤、電解質異常など）→原因の除去、経過観察

　　　　　　　　　　　　　　　なし→ペースメーカー（徐脈があり、それに起因する脳虚血症状あり）、薬物（アトロピン、イソプロテレノール、オルシプレナリン）　　　　　

 

房室ブロック

 

　原因）サルコイドーシス、アミロイドーシス、薬剤性、虚血性心疾患、心筋炎、感染症など

・1度房室ブロックはPR間隔0.2s以上

 

　

 

　治療）1度および2度（Wenckebach,MobitzⅠ)→無治療、経過観察

　　　　2度（MobitzⅡ）3度　→原因の除去、ペースメーカー、イソプロテレノール・アトロピン

【１１２回医師国家試験】虚血性心疾患【循環器】

　おはようございます。

今回は虚血性心疾患についてまとめてみました。

 

 

　

 

労作性狭心症

 

・数分間持続

・心筋マーカーの上昇なし

・冠動脈造影、冠動脈CT

・補助検査として運動負荷心筋シンチ→虚血部位の欠損像

・アデノシン負荷心筋血流SPECT

 

 

治療）発作時：ニトロ

　　　非発作時：硝酸薬、Ca拮抗薬、β遮断薬、抗血小板薬、スタチン

　　　観血的：経皮的肝動脈インターベンション（PCI）、冠動脈バイパス術（CABG）

 

＊PCIは最近では免疫抑制薬でコーティーングされたステントを使うので再狭窄率5%以下

 

異型狭心症

 

・安静時の狭心発作と発作時の心電図でST↑。ときに心室性期外収縮→ホルター心電図

・心筋壊死所見なし

・喫煙者、飲酒習慣

・夜間～早朝

・冠攣縮誘発因子：過換気、Ach、エルゴノビン

 

治療）ニトロの舌下・口腔内スプレー

　　予防としてCa拮抗薬、ニコランジル、長時間作用型硝酸薬　　

　※β遮断薬は禁忌

　　　　薬物でコントロールしやすいので予後良好

不安定狭心症

 

・虚血性心疾患の既往

・労作時、安静時を問わない胸痛

・ST変化＋T波の陰転化

・運動負荷は禁忌

 

治療）即入院・即治療→AMIへの進展防止

　　　発作時：硝酸薬舌下・口腔内スプレー、アスピリン、ヘパリン

　　　AMIのリスク低い場合：アスピリン、ヘパリン、β遮断薬、硝酸薬、Ca拮抗薬、スタチン

　　　　　　リスク高い　　：冠動脈造影によりPCI・CABGの適応を判断・施行

　　　　　　　　　　冠動脈の１枝病変もしくは２枝病変→薬物やカテーテル（PCI）

　　　冠動脈の３枝病変もしくは左冠動脈主冠部→冠動脈バイパス・・・PCIは禁忌

 

　　　バイバスの適応：左冠動脈主冠部50%以上狭窄、三枝病変、PCI後の再狭窄、EF20%以上である

　※AMI後の場合たとえ上記のような病変を認めても、貫壁性梗塞で心筋のViabilityがない場合はバイパスの適応なし。心筋シンチで判断

 

AMI

 

・DM、高齢者では症状が乏しい

・検査：Xp、血液、ECG、心エコー、冠動脈造影

・T波の増高、ST↑、異常Q波、冠性T波

・CK－MB、トロポニンT(3w持続）、ミオグロビン、H-FABP

・解離性大動脈瘤では冠動脈が血管解離に巻き込まれてAMIを生じることがある

・合併症）心室中隔穿孔、乳頭筋壊死によるM弁逆流→新しい全収縮期雑音

　※前乳頭筋は左前下行枝以外にも左回旋枝からも分布しているため、片方だけでは大丈夫だが、後乳頭筋は右冠動脈の単独潅流なので断裂しやすい

　EMD（電導収縮解離）：ECG上QRS波形は残るが実際に心臓から大動脈へは血液は送られないこと。心破裂による、３～５日目が危険

　　　　　心室瘤：著しい心拡大。特に左4弓

 

治療）初期治療　MONA：モルヒネ、O2、硝酸薬、アスピリン（ヘパリン）

　　　ST↑：PCI　むりなら　血栓溶解　それもむりならCABG

　　　下壁梗塞による房室ブロックにはアトロピン投与＋緊急ペーシングを行う

　　　薬物：β遮断薬、硝酸薬、Ca拮抗薬、抗血小板薬、ヘパリン、スタチン

　　　乳頭筋断裂、心破裂、心室中隔穿孔の合併：緊急開胸

 

【１１２回医師国家試験】心不全＋α【循環器】

　こんにちは。医学生mint です。

　本日から数日間は循環器についてまとめていきたいと思います。

　まずは、心不全＋αです。

心不全

 

・半座位で診察

・Ⅰ音↓、Ⅱ音↑

・Ⅲ音は拡張期に作用する低い音

・心係数＝体表面積当たりの心拍出量・・・血圧でどうなってるか判断する

・呼吸：Cheyne-Stokes呼吸　　

・高心拍出性HF　O2需要↑：貧血、甲状腺機能亢進

　　　　　　　　末梢血管抵抗↓：脚気心、動静脈瘻

 

・検査：X線、ECG、心エコー、血液検査（PaO2,PaCO2 CKMB TroponinT BNPなど)

・X線：butterfly shadow, Kerlery's B line

 

治療）できるだけ早期に血行動態の安定化。基本：安静、塩分制限、O2投与

       　呼吸困難あればO2投与　改善しない場合　非侵襲的陽圧換気

　　　心拍出量低下→強心薬（ドパミン、ドブタミン）　※アドレナリンは用いない。低血圧・循環不全にはほかのカテコールアミンを用いる（Nepi)

　　　肺うっ血→硝酸薬でVR↓、フロセミド（浮腫も伴う場合）、カルペリチド(hANP)

　　　ACE阻害薬、およびARBとβ遮断薬は心不全患者の長期予後を改善する

　　　AFが原因の時はジゴキシンで心拍数を低下させる

　　　血圧の上昇を伴う場合　下げる。ex)硝酸薬、Ca拮抗薬

　　　重症例には補助循環として　大動脈バルーンパンピング（IABP）、PCPS、VASを行う

※急性左心不全ではb-blockerは投与しない。むしろ禁忌→慢性には投与

 

クリニカルシナリオ：最近はForresterよりこっちを使う感じ？

 

※運動療法禁忌：DM（空腹時血糖250↑、ケトン体（＋）、増殖網膜症による眼出血）、HT（180/100↑）、コントロールのつかないHF、肥満（BMI30以上）など

 

心原性ショック

 

・AMI、不整脈などに伴う　　　　　　　　　　　

・BP 90以下

・尿量20ml/hr以下、意識障害、皮膚冷たく湿潤

 

治療）Trendelenburg体位、モルヒネ, O2, 輸液

　　　カテコラミン、血管拡張薬、フロセミドなど　　　　　

 

 

 

 

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このブログの目的

　こんばんは。医学生mint です

　こちらのブログでは医師国家試験のまとめや、USMLE、医学英語など医療関係者向けの内容を書いていきたいと思います。

　別ブログで記載した内容も転記いたします。